« Η σύσταση του ΕΟΠΥΥ
αποτελεί τη μεγαλύτερη διαρθρωτική αλλαγή στο χώρο της υγείας μετά την
θέσπιση του ΕΣΥ, καθώς θα παρέχει την ΠΦΥ στο 92% των ασφαλισμένων της
χώρας. Ένας ενιαίος φορέας πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας (ΠΦΥ) ήταν
ζητούμενο δεκαετιών για την Ελληνική Ένωση Γενικής Ιατρικής, καθώς είναι
σύμφωνος με τη θεμελιώδη αρχή της Οικογενειακής-Γενικής Ιατρικής, πως «
Όλοι οι ασθενείς πρέπει να απολαμβάνουν την ίδια ποιότητα φροντίδας
υγείας, τις ίδιες παροχές, ανεξάρτητα από την κοινωνική, οικονομική και
φυλετική τους υπόσταση»
Η μεταρρύθμιση στη ΠΦΥ της χώρας διαδραματίζεται μέσα σε ένα πλαίσιο σοβαρής οικονομικής δυσχέρειας κι ενώ ο τομέας της υγείας αποτελεί μια από τις σημαντικότερες εστίες οικονομικής αιμορραγίας… Οι δαπάνες για την υγεία στην Ελλάδα βαίνουν ολοένα αυξανόμενες και φθάνουν στο 9.6% του Α.Ε.Π., ένα από τα μεγαλύτερα ποσοστά στις χώρες του ΟΑΣΑ. Μεγάλο μέρος αυτών αποτελούν ιδιωτικές δαπάνες- μόνο οι Αμερικάνοι βάζουν βαθύτερα το χέρι στη τσέπη τους για δαπάνες υγείας - και μάλιστα συχνά αφορούν «άτυπες» πληρωμές (φακελάκια…). Παρόλα αυτά η ικανοποίηση των Ελλήνων πολιτών – χρηστών των υπηρεσιών υγείας, από το τρέχον, δαπανηρό Σύστημα Υγείας είναι ιδιαίτερα χαμηλή.
Ένα σύστημα υγείας πρέπει να εξασφαλίζει στους πολίτες ισότιμη και άμεση πρόσβαση σε ποιοτικές υπηρεσίες. Να μεγιστοποιεί τα οφέλη στην υγεία των πολιτών (αποτελεσματικότητα, ποιότητα). Να κατανέμει τους πόρους ορθολογικά, δίκαια και σε υπηρεσίες που βελτιστοποιούν την αποδοτικότητα και το όφελος από την ανάλωση τους.
Το ελληνικό Σύστημα Υγείας
χαρακτηρίζεται από την αλόγιστη παραγωγή γιατρών και την ασύμμετρη
κατανομή τους σε ειδικότητες. Σύμφωνα με την Πανευρωπαϊκή μελέτη FICOSER
η Ελλάδα ιδεωδώς θα έπρεπε να διαθέτει συνολικά 27.000 ιατρούς και από
αυτούς οι 7.000 να είναι Γενικοί Ιατροί. Κι όμως διαθέτει 75.000 ιατρούς
με μόλις 2500 Γενικούς Ιατρούς... Η πρόσβαση στο σύστημα υπονομεύεται
από το κόστος του χρόνου και από τις εκτεταμένες πληρωμές και
παραπληρωμές. Το πρόβλημα της ισότητας παραμένει σε υψηλή προτεραιότητα,
δεδομένου ότι οι κοινωνικές ανισότητες διευρύνονται. Στην φροντίδα
υγείας δεν διασφαλίζεται η συνέχεια. Δεν υπάρχει θεσμός οικογενειακού
γιατρού, σύστημα παραπομπής στα ανώτερα επίπεδα φροντίδας , ούτε δίκτυα
ολοκληρωμένης φροντίδας. Ο οικογενειακός ιατρός υποκαθίσταται από ένα
συνονθύλευμα Προμηθευτών υπηρεσιών ΠΦΥ, όπως: Εξωτερικά Ιατρεία
Νοσοκομείων, Πολυϊατρεία διαφόρων Ταμείων, Διαγνωστικά Κέντρα και
ιδιώτες ιατρούς. Αποτέλεσμα είναι η φροντίδα υγείας να παρέχεται
ευκαιριακά και αποσπασματικά. Ο ασθενής βρίσκει τη λύση για το πρόβλημα
του, ουσιαστικά, μόνος του. Δεν έχουν αναπτυχθεί συστήματα ιατρικού
ελέγχου, ούτε μηχανισμοί διασφάλισης της ποιότητας. Δεν υπάρχουν
θεραπευτικοί και διαγνωστικοί αλγόριθμοι καλής ιατρικής πρακτικής. Η
ποιότητα της φροντίδας επίσης υπομονεύεται από τον προσανατολισμό της
φροντίδας στην αντιμετώπιση της ασθένειας και όχι στη πρόληψη της νόσου.
Κι όλα αυτά, ενώ ο
Παγκόσμιος οργανισμός Υγείας διακηρύσσει πως η ανάγκη για ΠΦΥ «τώρα
είναι περισσότερο επιτακτική από ποτέ»…
“The WHO Report 2008. Primary Health Care. Now more than ever.”
“The WHO Report 2008. Primary Health Care. Now more than ever.”
Κι ενώ το Ευρωπαϊκό Παρατηρητήριο για τις Πολιτικές Υγείας τοποθετεί τη ΠΦΥ στη «Θέση του Οδηγού», στο επίκεντρο της λήψης αποφάσεων και της υπευθυνότητας στο Σύστημα Υγείας.
“Primary care in the driver’s seat? European Observatory in Health Systems and Policies”
Κι ενώ μελέτες έχουν αποδείξει, πως τα Συστήματα Υγείας τα οποία βασίζονται στη ΠΦΥ που παρέχεται από υψηλής κατάρτισης Οικογενειακούς Ιατρούς είναι περισσότερο κλινικά αποτελεσματικά και οικονομικά αποδοτικά από αυτά με πτωχό προσανατολισμό στη ΠΦΥ.
“Starfield B. Primary care: balancing health needs, services and technology. Oxford: Oxford University press,1998”
Η ΠΦΥ πρέπει να αποτελεί την καρδιά του Συστήματος Υγείας. Αφορά στην ολιστική προσέγγιση του ατόμου, της οικογένειας και της κοινότητας και περιλαμβάνει την πρόληψη , την αντιμετώπιση και την αποκατάσταση της νόσου. Απώτερος σκοπός είναι η προαγωγή της υγείας. Τα παραπάνω, εκτός από το να ορίζουν την ΠΦΥ, στοιχειοθετούν σε παγκόσμιο επίπεδο το ρόλο του Γενικού / Οικογενειακού Γιατρού.
Ο Παθολόγος δεν είναι Γενικός /Οικογενειακός Ιατρός. Το Αμερικάνικο Κολλέγιο Παθολόγων (ACP), ορίζοντας τον Παθολόγο ξεκαθαρίζει, πως παρότι οι Παθολόγοι δυνατόν να δρουν σαν ιατροί ΠΦΥ, δεν είναι Οικογενειακοί ιατροί, ούτε Γενικοί Ιατροί, των οποίων η εκπαίδευση δεν περιορίζεται μόνο στην παθολογία ενηλίκων, αλλά επεκτείνεται στην παιδιατρική, τη χειρουργική , τη γυναικολογία κλπ. http://www.acponline.org/p
Οι Παθολόγοι- καθώς και άλλοι ειδικοί, δυνατόν να προσφέρουν υπηρεσίες ΠΦΥ σε ασθενείς, εστιάζοντας σε συγκεκριμένες ανάγκες των ασθενών, έξω όμως από το πλαίσιο της πρώτης επαφής και της συνεχούς και ολιστικής φροντίδας. Ένα αποδοτικό σύστημα ΠΦΥ δυνατόν να χρησιμοποιήσει ιατρούς ειδικοτήτων, εκτός Γενικής Ιατρικής, σαν μέλη μιας ομάδας φροντίδας υγείας, στην οποία ο Οικογενειακός Ιατρός διατηρεί την ευθύνη συντονισμού - «μαέστρος» της ορχήστρας και της συνεχούς και ολιστικής φροντίδας του ασθενούς. http://www.aafp.org/online
H Ελληνική Εταιρεία Γενικής
Ιατρικής (ΕΛΕΓΕΙΑ) και η Ελληνική Ένωση Γενικής Ιατρικής ομόφωνα
προτείνουν, πως: η επιτυχής αναμόρφωση της ΠΦΥ θα έπρεπε να ξεκινά με τη
θεσμοθέτηση του «Γενικού- Οικογενειακού Ιατρού» για όλους τους πολίτες
και του δικαιώματος του Οικογενειακού Ιατρού, στο “gate keeping” και
στο “gate opening” για την δευτεροβάθμια και τριτοβάθμια νοσοκομειακή
φροντίδα.
Η εξοικονόμηση οικονομικών πόρων για την αμοιβή των οικογενειακών ιατρών θα μπορούσε να προέλθει από την καταβολή ετήσιου παραβόλου 30 ευρώ από τον κάθε πολίτη προς τον Οικογενειακό ιατρό, που ο ίδιος επιλέγει.
Το πρόγραμμα περιλαμβάνει άμεση ένταξη όλων των ειδικευμένων Γενικών Ιατρών, ως Οικογενειακών Ιατρών στο σύστημα ΠΦΥ, είτε στο δημόσιο, είτε στον ιδιωτικό τομέα.
Η δημιουργία ικανού αριθμού Γενικών Ιατρών για να επανδρώσουν το Σύστημα ΠΦΥ, δυνατόν να βασιστεί σε πρόγραμμα “on the job training”, δηλαδή εκπαίδευση κλινικών γιατρών, συναφών ειδικοτήτων (πχ παθολόγων), στη Γενική Ιατρική, από Γενικούς Ιατρούς, σε δομές ΠΦΥ. Το πρόγραμμα αυτό αντέγραψε και εφάρμοσε με επιτυχία η Τουρκία.
Η εκχώρηση δικαιώματος “gate keeping” και “gate opening” στον Οικογενειακό Ιατρό, αποτελεί διαδικασία αξιολογημένη διεθνώς -και εφαρμόζεται με επιτυχία σε όλες σχεδόν τις Ευρωπαϊκές χώρες (Αγγλία, Σουηδία, Δανία, Νορβηγία, Φινλανδία, Ολλανδία, Βέλγιο, Ιταλία κλπ). Ο πολίτης απευθύνεται στον Οικογενειακό Ιατρό για όλα τα προβλήματα υγείας. Αυτός τον παραπέμπει, αν χρειάζεται, στο νοσοκομείο.
Δυνατόν να λαμβάνει την αυστηρή μορφή, ηθμού για ανώτερα επίπεδα
φροντίδας, όπως πχ στη Μ. Βρετανία, όπου, χωρίς την παραπομπή από τον
γενικό ιατρό δεν βλέπεις ειδικό, είτε να δίνει αυξημένους βαθμούς
ελευθερίας στον ασθενή όπως πχ στη Δανία, όπου είναι δυνατόν να
παρακαμφθεί η διαδικασία παραπομπής σε ειδικό, με σημαντική συμμετοχή
του ασθενούς στο κόστος (συνασφάλιση). Το δικαίωμα gatekeeping του
οικογενειακού ιατρού αποτελεί την καλύτερη λύση για την αντιμετώπιση
της Προκλητής Ζήτησης Υπηρεσιών Υγείας, που δημιουργεί η υπερπληθώρα
ειδικών.
Δίκτυο ΠΦΥ πρέπει να
αναπτυχθεί σε αστικές και αγροτικές περιοχές και να καλύψει τη χώρα. Το
δίκτυο θα περιλαμβάνει τις Μονάδες Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας σε
Αστικές περιοχές (μετεξέλιξη των μονάδων ΙΚΑ, δημοτικών ιατρείων και των
πολυϊατρείων ασφαλιστικών φορέων) και σε Αγροτικές περιοχές (ΚΥ, ΠΙ).
Αυτές θα αποτελούν Κέντρα αναφοράς, εφημερίας, παραπομπής, εκπαίδευσης
στην ΠΦΥ της περιοχής. Θα στελεχώνονται τόσο με γενικούς γιατρούς, όσο
και με γιατρούς ειδικοτήτων (ομάδα υγείας). Δίκτυο Ιδιωτών Οικογενειακών
Ιατρών θα εξαπλώνεται δορυφορικά των ανωτέρω μονάδων. Αυτοί θα είναι
λειτουργικά και οργανικά συνδεδεμένοι με τις μονάδες (πχ θα εφημερεύουν,
θα εκπαιδεύονται, θα αξιολογούνται σε αυτές κλπ). Και άλλοι ιδιωτικοί
πάροχοι υπηρεσιών ΠΦΥ (εργαστήρια, ειδικοί κλπ) θα σχετίζονται με το
δίκτυο. Για την κάθε περιφέρεια θα καθορίζεται ένα συγκεκριμένο “Global
budget” .
Απαραίτητη κρίνεται και η ανεξαρτητοποίηση των ΚΥ και των ΠΙ
από τα Νοσοκομεία. Η «υπαγωγή» των Κέντρων Υγείας και Περιφερειακών
Ιατρείων, ως προς τη στελέχωση, λειτουργία και επιστημονική εποπτεία
τους στη διοίκηση του πλησιέστερου νοσοκομείου του ΕΣΥ, τα αποδυναμώνει
και δεν τα αφήνει να αναπτυχθούν.
Επίσης κρίσιμο σημείο αποτελεί η θέση ανώτερου ορίου ασφαλισμένων ανά Οικογενειακό Ιατρό. 1500- 1800 ασφαλισμένους / Γενικό Ιατρό δείχνουν οι διεθνείς πρακτικές. Η υπέρβαση του ορίου αυτού οδηγεί σε υποβάθμιση της ποιότητας των υπηρεσιών- λίστες αναμονής κλπ Σήμερα υπάρχουν περιπτώσεις γιατρών του ΙΚΑ και του ΟΑΕΕ με πληθυσμό ευθύνης ακόμα και 15000 ασφαλισμένων…
Ιδιαίτερα σημαντική είναι και η ανάπτυξη αλγορίθμων για τα συνήθη χρόνια νοσήματα της ΠΦΥ. Κατευθυντήριες οδηγίες πρόληψης, διάγνωσης και θεραπείας των νοσημάτων της ΠΦΥ, βασισμένες στην Evidence Based Medicine πρέπει να αναπτυχθούν από τις επιστημονικές εταιρείες. Οι αλγόριθμοι αυτοί θα συμβάλλουν στην περισσότερο αποτελεσματική και αποδοτική χρήση πόρων για υγεία.
Η επιλογή ιατρού από τους
ασθενείς πρέπει να είναι ελεύθερη. Η ελευθερία επιλογής αυξάνει την
ικανοποίηση των χρηστών, ενδυναμώνει τον χρήστη. Επίσης οδηγεί σε μια
άμεση αξιολόγηση των γιατρών από τον χρήστη υπηρεσιών υγείας– οι καλοί
γιατροί θα έχουν μεγαλύτερη ζήτηση.
Η αμοιβή των οικογενειακών ιατρών θα πρέπει να είναι “per capita”, καθώς αυτός ο τρόπος αποζημίωσης, εισάγει κίνητρα για ποιοτικές υπηρεσίες μέσω της ανάπτυξης υγιούς ανταγωνισμού μεταξύ των ιατρών. Επίσης οδηγεί σε μια σταθερή, προγραμματισμένη δαπάνη για τα ταμεία. Οι συχνά προτιμώμενες από τους ιατρούς, αμοιβές «κατά πράξη και περίπτωση» παράγουν πλασματικές υπηρεσίες (προκλητή ζήτηση). Αντιθέτως οι αμοιβές υπό μορφή πάγιας αντιμισθίας προάγουν τη «δημοσιοϋπαλληλική» αδιαφορία.
Η αποζημίωση των ιατρών πρέπει να είναι αξιοπρεπής και επιβάλλεται να προέρχεται από απόλυτα διαφανείς πηγές (στοπ στις παραπληρωμές!). Δεν μπορεί να είναι υπερβολική στην εποχή της οικονομικής κρίσης. Η μέχρι τώρα «κατά πράξη αποζημίωση» έδινε μικτό εισόδημα, σε έναν ιδιώτη Γενικό Ιατρό με 20 επισκέψεις τη μέρα: 22χ 20 χ 20= 8800 ευρώ / μήνα. Οι παρούσες συνθήκες ίσως καθιστούν ένα τέτοιο εισόδημα για το γιατρό προκλητικό. Δεν μπορεί όμως η ανταμοιβή να είναι και εξευτελιστική. Στο σχέδιο αποζημίωσης των ιατρών από τον ΕΟΠΥΥ, όπως δόθηκε στη δημοσιότητα (κλιμακωτό, “per capita”) ένας γενικός ιατρός, που έχει στην ευθύνη του 2000-2500 ασφαλισμένους θα λαμβάνει μικτά 1800 ευρώ /μήνα. Αφαιρώντας και τα λειτουργικά έξοδα ιατρείου, τις ασφαλιστικές εισφορές, τους φόρους απομένουν στον ιατρό ψιχία… Ένα σύστημα ΠΦΥ δεν μπορεί να απαξιώνει τους ιατρούς του…
Εναλλακτικά ακούγεται, πως το υπουργείο σκέφτεται τη συμμετοχή του ασφαλισμένου στην επίσκεψη στον ΕΟΠΥΥ, με ένα ποσό της τάξεως των 5, 10 ή 15 ευρώ ανά επίσκεψη- ιδιωτική συμμετοχή- συνασφάλιση. Άλλωστε αυτό ισχύει ήδη στις επισκέψεις σε δημόσιες δομές ΠΦΥ. Αν το υπουργείο σκέφτεται κάτι τέτοιο, γιατί δεν συζητά την πρόταση μας για ετήσιο παράβολο 30 ευρώ, άμεσα καταβλητέο στον οικογενειακό ιατρό της επιλογής του, από τον ασθενή. Το μέγεθος της συμμετοχής πρέπει να είναι αντιστρόφως ανάλογο της ανάγκης και του εισοδήματος και να προσδιορίζεται με μεγάλη προσοχή, καθώς δυνατόν να βλάψει την υγεία των ασθενών- αν αποφεύγουν λόγω κόστους υπηρεσίες που ωφελούν την υγεία τους, καθώς και να αλλοιώσει το δημόσιο χαρακτήρα της υγείας.
Ελεύθερη συμμετοχή στον
ΕΟΠΥΥ, όσων ιατρών επιθυμούν τη συμμετοχή τους σε αυτόν. Τυχόν
διαδικασία «επιλογής- αποκλεισμού» ιατρών δημιουργεί συνθήκες αθέμιτου
ανταγωνισμού, ανάπτυξης αδιαφανών συναλλαγών και μονοπωλίων . Οδηγεί
αυτοαπασχολούμενους ιατρούς στην εξόντωση. Φαινόμενα νοσηρά, που ο
ίδιος ο υπουργός υγείας διέκρινε πως λειτουργούν στο ΙΚΑ και στηλίτευσε,
θα λειτουργούν και στον σχεδιαζόμενο ΕΟΠΥΥ, σε ακόμα μεγαλύτερη
κλίμακα.
Όσοι γιατροί δεν επιθυμούν να μπουν στον ΕΟΠΥΥ θα πρέπει να διατηρούν το δικαίωμα της συνταγογράφησης και παραπομπής σε εξετάσεις για τους ασφαλισμένους του φορέα. Αρκεί βέβαια και αυτοί να τηρούν όλους τους κανόνες συνταγογράφησης (ηλεκτρονική, ελεγχόμενη κλπ). «Το να στερείς το δικαίωμα της συνταγογράφησης είναι σαν να τους αφαιρείς το δικαίωμα να ασκούν την ιατρική»
