Άρθρο μου, μετά από πρόσκληση, στο νέο ιστότοπο της Ιατρικής Εταιρείας Αθηνών.http://www.mednet.gr/medical/602/31/-
Στις 18 Δεκεμβρίου δημοσιεύτηκαν ηλεκτρονικά στο JAMA http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1791497 οι αναμενόμενες επί μακρόν, οδηγίες για τη διαχείριση της υπέρτασης σε ενήλικες: “2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults- JNC -8” (το JNC-7 δημοσιεύτηκε το 2003).
Οι συστάσεις αυτές εστιάζουν σε τρία κύρια ερωτήματα που αφορούν τους υπερτασικούς ενήλικες:
- η έναρξη αντιυπερτασικής φαρμακευτικής αγωγής μετά από συγκεκριμένα όρια αρτηριακής πίεσης βελτιώνει τα αποτελέσματα υγείας;
- η αντιυπερτασική θεραπεία προς επίτευξη συγκεκριμένων στόχων αρτηριακής πίεσης οδηγεί σε βελτιωμένα αποτελέσματα υγείας;
- οι διάφορες κατηγορίες
αντιυπερτασικών φαρμάκων διαφέρουν μεταξύ τους, ως προς τα πλεονεκτήματα
ή τις πιθανούς κινδύνους για τα αποτελέσματα υγείας;
Απλούστερα, οι σημαντικότερες
ερωτήσεις, για τις οποίες κάθε γιατρός θα πρέπει να γνωρίζει την
απάντηση είναι: Σε ποιο ύψος αρτηριακής πίεσης ξεκινά αντιυπερτασική
αγωγή; Σε ποιο ύψος αρτηριακής πίεσης διατηρεί την αντιυπερτασική αγωγή;
Και τέλος ποια αντιυπερτασικά φάρμακα πρέπει να χρησιμοποιήσει για να
πετύχει το στόχο του;
Περίληψη των οδηγιών:
- Στον γενικό πληθυσμό, σε ηλικίες 60
ετών και άνω, αντιυπερτασική φαρμακευτική αγωγή πρέπει να ξεκινά σε
συστολική αρτηριακή πίεση (ΣΑΠ)≥150mmHg ή σε διαστολική αρτηριακή πίεση
(ΔΑΠ)≥90mmHg. Οι ασθενείς θα πρέπει να θεραπεύονται με στόχο
ΣΑΠ<150mmHgκαι στόχο ΔΑΠ<90mmHg. Αν η θεραπεία οδηγεί σε
χαμηλότερες τιμές ΣΑΠ και δεν σχετίζεται με ανεπιθύμητες ενέργειες, δεν
χρειάζεται να τροποποιηθεί.
- Στον γενικό πληθυσμό, σε ηλικίες
<60 ετών, ξεκίνα φαρμακευτική αγωγή σε ΣΑΠ≥140mmHg ή σε ΔΑΠ≥90mmHg
και στόχευσε στην επίτευξη πιέσεων κάτω από αυτά τα όρια.
- Σε πληθυσμούς >18 ετών με
Σακχαρώδη Διαβήτη (ΣΔ) ή Χρόνια Νεφρική Νόσο (ΧΝΝ), ξεκίνα τη
φαρμακευτική αγωγή σε ΣΑΠ≥140mmHg ή σε ΔΑΠ≥90mmHg και στόχευσε στην
επίτευξη τιμών ΑΠ κάτω από αυτά τα όρια.
- Στο γενικό πληθυσμό, πλην αυτών της
μαύρης φυλής, συμπεριλαμβανομένων και αυτών με ΣΔ, η αρχική αγωγή πρέπει
να περιλαμβάνει ένα θειαζιδικό διουρητικό, έναν ανταγωνιστή διαύλων
ασβεστίου (CCB), έναν αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της
αγγειοτενσίνης (AMEA) ή έναν αποκλειστή των υποδοχεών της αγγειοτενσίνης
(ARB).
- Στον γενικό πληθυσμό, στη μαύρη φυλή,
συμπεριλαμβανομένων και αυτών με ΣΔ, η αρχική αγωγή πρέπει να
περιλαμβάνει ένα θειαζιδικό διουρητικό ή έναν CCB.
- Στον πληθυσμό ηλικίας >18 ετών με
ΧΝΝ και υπέρταση, η αρχική αγωγή ( ή η επιπρόσθετη) πρέπει να
περιλαμβάνει έναν ΑΜΕΑ ή έναν ARB, αποσκοπώντας στα καλύτερα
αποτελέσματα για τη νεφρική λειτουργία.
- Κύριος στόχος της αντιυπερτασικής
αγωγής είναι η επίτευξη και διατήρηση της ΑΠ στόχου. Αν η ΑΠ στόχος δεν
επιτευχθεί μέσα σε έναν μήνα από την έναρξη της αγωγής, αύξησε τη δόση
του αρχικού φαρμάκου ή πρόσθεσε ένα δεύτερο φάρμακο από τις παραπάνω
κατηγορίες. Ο γιατρός θα πρέπει να συνεχίσει να αξιολογεί την ΑΠ και να
τροποποιεί το θεραπευτικό σχήμα μέχρι την επίτευξη της ΑΠ στόχου. Αν ο
θεραπευτικός στόχος δεν επιτευχθεί με δύο φάρμακα, πρόσθεσε και
τιτλοποίησε και ένα τρίτο φάρμακο από τα παραπάνω.
ΑΜΕΑ και ARBδεν πρέπει να
χρησιμοποιούνται παράλληλα. Αν η ΑΠ στόχος δεν μπορεί να επιτευχθεί
χρησιμοποιώντας τις παραπάνω κατηγορίες φαρμάκων, είτε λόγω αντενδείξεων
χρήσης κάποιων από αυτά, είτε λόγω ανάγκης χρήσης περισσότερων από 3
φαρμάκων για την επίτευξη του στόχου, αντιυπερτασικά φάρμακα από άλλες
κατηγορίες μπορούν να χρησιμοποιηθούν.
Παραπομπή των ασθενών δυνατόν να
απαιτείται, όταν η ΑΠ στόχος δεν μπορεί να επιτευχθεί ακολουθώντας την
παραπάνω στρατηγική ή για την διαχείριση ασθενών με πολύπλοκα
προβλήματα, για τους οποίους απαιτούνται επιπρόσθετες κλινικές
εκτιμήσεις.
Σχόλια:
Οι νέες συστάσεις επιχειρούν να
απλοποιήσουν τη διαχείριση της υπέρτασης. Πλέον υπάρχουν μόνο δύο ομάδες
ασθενών με διαφορετικά όρια-στόχους ΑΠ. Οι νέες συστάσεις, θέτουν
λιγότερο αυστηρά όρια ΑΠ για τους ασθενείς <60 ετών με ΣΔ και ΧΝΝ,
αλλά και για τους ηλικιωμένους, σε σχέση με το επιθετικότερο JNC-7. Σε
μεγάλο βαθμό οι οδηγίες αυτές συμβαδίζουν με τις πρόσφατες της European
Society of Hypertension (2013), που συστήνουν στόχους ΣΑΠ<140mmHg και
ΔΑΠ<90mmHgσχεδόν για όλους, εκτός από τους διαβητικούς όπου
συστήνουν ΔΑΠ<85mmHgκαι τους ηλικιωμένους ασθενείς <80 ετών, όπου
συστήνουν ΣΑΠ μεταξύ 140-150mmHg. Οι οδηγίες αυτές έρχονται να
ικανοποιήσουν τους γιατρούς που φροντίζουν ηλικιωμένους ασθενείς και
εξέφραζαν φόβους για δυνητική βλάβη των ασθενών τους από υπερβολική
θεραπεία της υπέρτασης. Δεν είναι σπάνιο το φαινόμενο ηλικιωμένοι
ασθενείς να εμφανίζουν ορθοστατικά συμπτώματα, συνεπεία της
αντιυπερτασικής αγωγής τους. Οι ασθενείς αυτοί παρουσιάζουν αυξημένο
κίνδυνο για πτώσεις και τις επιπτώσεις αυτών.
Επίσης στις νέες οδηγίες, το JNC-8
δέχεται πλέον τους ΑΜΕΑ, τους CCB και τους ARB, ως εξίσου λογικές
επιλογές ως θεραπεία πρώτης γραμμής με τα θειαζιδικά διουρητικά,
οπισθοχωρώντας από τη σύσταση του JNC-7, πως τα θειαζιδικά διουρητικά
πρέπει να αποτελούν την αρχική θεραπεία για τους περισσότερους
αντιυπερτασικούς. Αντίθετα στις νέες οδηγίες, τροποποίηση που δυνατόν να
ξενίσει τους γιατρούς της ΠΦΥ, αποτελεί ο αποκλεισμός των
πολυχρησιμοποιημένων και αγαπημένων Β-αναστολέων από την πρώτη γραμμή
αντιυπερτασικών.
Ευάγγελος Φραγκούλης, MD, MSc
Γεν. Γραμματέας της Ελληνικής Ένωσης Γενικής Ιατρικής
