Άρθρο μου, μετά από πρόσκληση, στο νέο ιστότοπο της Ιατρικής Εταιρείας Αθηνών http://www.mednet.gr/medical/602/30/-
Πρόσφατα δημοσιεύτηκαν ηλεκτρονικά στο JΑCC, http://content.onlinejacc.org/data/Journals/JAC/0/11002.pdf,
οι επί μακρόν αναμενόμενες κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση της
υπερλιπιδαίμιας των Am. Col. of Cardiology (ACC) και American Heart
Association (AHA) “Guidelines on treatment of high blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults.”
Στόχο των οδηγιών αποτέλεσε η προσπάθεια ανάδειξης αυτών που πρέπει να
λαμβάνουν αγωγή, του είδους της αγωγής και της έντασης της.
Η επιτροπή εμπειρογνωμόνων, βασισμένη σε μια μεγάλη βάση, ισχυρών δεδομένων, αναγνώρισε 4 μεγάλες κατηγορίες ασθενών που ωφελούνται από την αγωγή με στατίνες,
στα πλαίσια δευτερογενούς ή πρωτογενούς πρόληψης. Σε αυτούς ξεκάθαρα η
ελάττωση του καρδιαγγειακού κινδύνου (ΚΑΚ) από την αγωγή υπερκεράζει το
κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών. Άτομα με:
A) κλινικά έκδηλη αθηροσκληρωτική
καρδιαγγειακή νόσο (ΑΣΚΑΝ)- Στεφανιαία Νόσο, Αγγειακό Εγκεφαλικό
Επεισόδιο/ Παροδικό Ισχαιμικό Εγκεφαλικό, Περιφερική Αγγειοπάθεια
B) πρωτοπαθώς αυξημένες τιμές LDL–C >190 mg/dL
Γ) Σακχαρώδη Διαβήτη (ΣΔ), ηλικία 40-75 έτη και LDL–C 70 -189 mg/dL και χωρίς κλινικά έκδηλη ΑΣΚΑΝ
Δ) χωρίς κλινικά έκδηλη ΑΣΚΑΝ ή ΣΔ και LDL–C 70-189 mg/dL και υπολογιζόμενο 10-ετή καρδιαγγειακό κίνδυνο >7.5% (συστήνεται η χρήση ενός νέου εργαλείου υπολογισμού του ΚΑΚ).
Αναγνωρίστηκαν παράλληλα δυο κατηγορίες θεραπειών με στατίνη, που δύνανται να χρησιμοποιηθούν στην δευτερογενή και στην πρωτογενή πρόληψη:
Α) η υψηλής- έντασης αγωγή (ελάττωση της LDL–C κατά ≥50%)- περιλαμβάνει την Ατορβαστατίνη σε δόσεις 40-80 mg ημερησίως και την Ροσουβαστατίνη σε δόσεις 20-40 mg ημερησίως
Β) η μέτριας- έντασης αγωγή (ελάττωση της LDL–C κατά 30% με <50%)- περιλαμβάνει την Ατορβαστατίνη 10-20mg, τη ροσουβαστατίνη 5-10mg, τη Σιμβαστατίνη 20-40mg, τη Λοβαστατίνη 40mg, τη Φλουβαστατίνη XL 80mg και τη Πιταβαστατίνη 2-4mg.
Η επιτροπή εμπειρογνωμόνων ήταν αδύνατο
να βρει στοιχεία από RC μελέτες που να υποστηρίζουν τη συνέχιση της
χρήσης θεραπευτικών στόχων για την LDL–C. Τη θέση τους παίρνει ένας
θεραπευτικός αλγόριθμος, που συστήνει κατάλληλης έντασης θεραπεία με
στατίνες σε αυτούς που είναι πιθανότερο να ωφεληθούν.
Συστάσεις για αγωγή με στατίνες
Α) Ασθενείς <75 ετών, με κλινικά
έκδηλη ΑΣΚΑΝ πρέπει να λαμβάνουν υψηλής έντασης αγωγή με στατίνη, εκτός
κι αν υπάρχουν αντενδείξεις για αυτή. Επί αντενδείξεων για υψηλής
έντασης αγωγή δυνατόν να λαμβάνουν μέτριας έντασης αγωγή (βαθμός Α).
Β) Ασθενείς με αυξημένες τιμές LDL–C
>190 mg/dL, αφού αποκλειστούν δευτεροπαθή αίτια υπερλιπιδαιμίας,
πρέπει να λαμβάνουν υψηλής έντασης αγωγή με στατίνη, εκτός κι αν
υπάρχουν αντενδείξεις. Επί δυσανεξίας σε υψηλής έντασης αγωγή με
στατίνη, χρησιμοποιείται η υψηλότερη ανεκτή ένταση αγωγής (βαθμός Β).
Γ) Ασθενείς με ΣΔ, ηλικία 40-75 έτη
και LDL–C 70 -189 mg/dL και χωρίς κλινικά έκδηλη ΑΣΚΑΝ, πρέπει να
λαμβάνουν μέτριας έντασης αγωγή με στατίνη (βαθμός Α).
Δ) Ασθενείς χωρίς κλινικά έκδηλη
ΑΣΚΑΝ ή ΣΔ και LDL–C 70-189 mg/dL και με υπολογιζόμενο 10-ετή ΚΑΚ
>7.5% πρέπει να λαμβάνουν μέτριας ή υψηλής έντασης αγωγή με στατίνη
(βαθμός Α).
Σχόλια:
Οι νέες κατευθυντήριες οδηγίες μετατοπίζουν την προσοχή από τους θεραπευτικούς στόχους της LDL-C σε έναν νέο θεραπευτικό αλγόριθμο.
Εγκαταλείφτηκε η ευρέως αποδεκτή τα τελευταία 15 έτη τακτική της
επίτευξης θεραπευτικών στόχων, καθώς εμφάνιζε τρία προβλήματα. Τα
τρέχοντα δεδομένα από κλινικές μελέτες δεν υποδεικνύουν ποιοι πρέπει να
είναι οι θεραπευτικοί στόχοι. Δεν γνωρίζουμε το μέγεθος της επιπρόσθετης
ελάττωσης του ΚΑΚ, που δυνατόν να επιτευχθεί με έναν στόχο χαμηλότερο
από έναν άλλο. Δεν λαμβάνονται υπόψη οι δυνητικές ανεπιθύμητες ενέργειες
από τυχόν συνδυαστικές θεραπείες, που απαιτούνται για την επίτευξη των
στόχων.
Πολλοί γιατροί μέχρι τώρα
χρησιμοποιούσαν στόχους, όπως LDL–C <70 mg/dL και <100 mg/dL για
δευτερογενή και πρωτογενή πρόληψη. Παρόλα αυτά στοιχεία από RC μελέτες
ξεκάθαρα δείχνουν ελάττωση των ΑΣΚΑΝ επεισοδίων χρησιμοποιώντας τη
μέγιστη ανεκτή ένταση στατίνης. Αντίθετα δεν υπάρχουν μελέτες με
τιτλοποίηση της φαρμακευτικής αγωγής προς επίτευξη ειδικών LDL–C στόχων,
που να δείχνουν καλύτερα ΑΣΚΑΝ αποτελέσματα. Η χρήση LDL–C στόχων
δυνατόν να οδηγήσει σε υπο-θεραπεία με την τεκμηριωμένη στατίνη και σε
υπερ-θεραπεία με μη επαρκώς τεκμηριωμένες μη-στατίνες (επίτευξη του
στόχου χρησιμοποιώντας μικρότερη δόση στατίνης- υπο-ιδανική,
συνδυάζοντας την με μη-στατίνη).
Εκτός των στατινών, οι υπόλοιποι
υπολιπιδαιμικοί παράγοντες, ακόμα κι αν ελαττώνουν σημαντικά την
χοληστερόλη, δεν παρουσιάζουν τεκμηριωμένο κλινικό όφελος. Η
ανασκόπηση RC μελετών που αξιολογούσαν την ελάττωση των επεισοδίων ΑΣΚΑΝ
από μονοθεραπεία με μη-στατίνες, καθώς και αυτών που αξιολογούσαν την
επιπρόσθετη ελάττωση των επεισοδίων ΑΣΚΑΝ από μη-στατίνες που
προστέθηκαν σε στατίνες, δεν ανέδειξαν στοιχεία που να υποστηρίζουν τη
χρήση συνδυασμών μη-στατινών με στατίνες στη καθ’ ημέρα πρακτική.
Τα στοιχεία από τις μελέτες έθεσαν
ξεκάθαρα την ανάγκη για αλλαγή του ορίου στον υπολογιζόμενο 10ετή ΚΑΚ,
πάνω από το οποίο συστήνεται φαρμακευτική αγωγή. Από το 10% με τις νέες
οδηγίες πέφτει στο 7.5%, καθώς το δυνητικό όφελος στα καρδιαγγειακά
επεισόδια από την αγωγή με στατίνη στην ομάδα αυτή φαίνεται ισχυρά
τεκμηριωμένο. Η παραπάνω αλλαγή αναμένεται να αυξήσει σημαντικά τον
αριθμό αυτών που λαμβάνουν στατίνες.
Η δραστική αλλαγή των οδηγιών σε σχέση
με την προηγούμενη έκδοση τους, δημιουργεί σημαντική σύγχυση στους
γιατρούς, αλλά και αρκετά ερωτηματικά. Μήπως οι προηγούμενες δεν ήταν
βασισμένες σε ισχυρά στοιχεία; Κι αν αυτό ισχύει, γιατί εκδόθηκαν αυτές
τότε; Πολλές είναι οι επικρίσεις και οι αμφισβητήσεις, τόσο από
μεμονωμένους ειδικούς, όσο και από επιστημονικούς φορείς, για τις νέες
οδηγίες. Μένει να δούμε αν οι γιατροί θα συμμορφωθούν με αυτές ή θα
συνεχίσουν να στηρίζονται αποκλειστικά στους στόχους της LDL-C.
Ευάγγελος Φραγκούλης, MD, MSc
Γεν. Γραμματέας της Ελληνικής Ένωσης Γενικής Ιατρικής
