Λάθος συναγερμοί του σώματος: Τα αθώα συμπτώματα που μας ανησυχούν Πόνος στο θώρακα, πονοκέφαλος, αίμα στην τουαλέτα…πότε πρέπει να ανησυχήσω;

Πόνος στο θώρακα, πονοκέφαλος, αίμα στην τουαλέτα…πότε πρέπει να ανησυχήσω;

άρθρο μου στο iatronet


http://www.iatronet.gr/ygeia/pathologia/article/25995/lathos-synagermoi-toy-swmatos-ta-athwa-symptwmata-poy-mas-anisyxoyn.html

Προτάσεις της ΕΛΕΓΕΙΑ προς τον ΕΟΠΥΥ για τον ενδεδειγμένο προσυμπτωματικό έλεγχο.

Προτάσεις της ΕΛΕΓΕΙΑ προς τον ΕΟΠΥΥ, μετά από σχετικό αίτημα του, για τον ενδεδειγμένο προσυμπτωματικό έλεγχο και τη διαμόρφωση του νέου ΕΚΠΥ.

 

Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση της υπέρτασης JNC-8

Άρθρο μου, μετά από πρόσκληση, στο νέο ιστότοπο της Ιατρικής Εταιρείας Αθηνών.http://www.mednet.gr/medical/602/31/-

 

Στις 18 Δεκεμβρίου δημοσιεύτηκαν ηλεκτρονικά στο JAMA http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1791497 οι αναμενόμενες επί μακρόν, οδηγίες για τη διαχείριση της υπέρτασης σε ενήλικες: “2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults- JNC -8” (το JNC-7 δημοσιεύτηκε το 2003).

Οι συστάσεις αυτές εστιάζουν σε τρία κύρια ερωτήματα που αφορούν τους υπερτασικούς ενήλικες:

-   η έναρξη αντιυπερτασικής φαρμακευτικής αγωγής μετά από συγκεκριμένα όρια αρτηριακής πίεσης βελτιώνει τα αποτελέσματα υγείας;

-  η αντιυπερτασική θεραπεία προς επίτευξη συγκεκριμένων στόχων αρτηριακής πίεσης οδηγεί σε βελτιωμένα αποτελέσματα υγείας;

-  οι διάφορες κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων διαφέρουν μεταξύ τους, ως προς τα πλεονεκτήματα ή τις πιθανούς κινδύνους για τα αποτελέσματα υγείας;

Απλούστερα, οι σημαντικότερες ερωτήσεις, για τις οποίες κάθε γιατρός θα πρέπει να γνωρίζει την απάντηση είναι: Σε ποιο ύψος αρτηριακής πίεσης ξεκινά αντιυπερτασική αγωγή; Σε ποιο ύψος αρτηριακής πίεσης διατηρεί την αντιυπερτασική αγωγή; Και τέλος ποια αντιυπερτασικά φάρμακα πρέπει να χρησιμοποιήσει για να πετύχει το στόχο του;      

Περίληψη των οδηγιών:

-  Στον γενικό πληθυσμό, σε ηλικίες 60 ετών και άνω, αντιυπερτασική φαρμακευτική αγωγή πρέπει να ξεκινά σε συστολική αρτηριακή πίεση (ΣΑΠ)≥150mmHg ή σε διαστολική αρτηριακή πίεση (ΔΑΠ)≥90mmHg. Οι ασθενείς θα πρέπει να θεραπεύονται με στόχο ΣΑΠ<150mmHgκαι στόχο ΔΑΠ<90mmHg. Αν η θεραπεία οδηγεί σε χαμηλότερες τιμές ΣΑΠ και δεν σχετίζεται με ανεπιθύμητες ενέργειες, δεν χρειάζεται να τροποποιηθεί.

- Στον γενικό πληθυσμό, σε ηλικίες <60 ετών, ξεκίνα φαρμακευτική αγωγή σε ΣΑΠ≥140mmHg ή σε ΔΑΠ≥90mmHg και στόχευσε στην επίτευξη πιέσεων κάτω από αυτά τα όρια.

-   Σε πληθυσμούς >18 ετών με Σακχαρώδη Διαβήτη (ΣΔ) ή Χρόνια Νεφρική Νόσο (ΧΝΝ), ξεκίνα τη φαρμακευτική αγωγή σε ΣΑΠ≥140mmHg ή σε ΔΑΠ≥90mmHg και στόχευσε στην επίτευξη τιμών ΑΠ κάτω από αυτά τα όρια.

-  Στο γενικό πληθυσμό, πλην αυτών της μαύρης φυλής, συμπεριλαμβανομένων και αυτών με ΣΔ, η αρχική αγωγή πρέπει να περιλαμβάνει ένα θειαζιδικό διουρητικό, έναν ανταγωνιστή διαύλων ασβεστίου (CCB), έναν αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (AMEA) ή έναν αποκλειστή των υποδοχεών της αγγειοτενσίνης (ARB).

-  Στον γενικό πληθυσμό, στη μαύρη φυλή, συμπεριλαμβανομένων και αυτών με ΣΔ, η αρχική αγωγή πρέπει να περιλαμβάνει ένα θειαζιδικό διουρητικό ή έναν CCB.

- Στον πληθυσμό ηλικίας >18 ετών με ΧΝΝ και υπέρταση, η αρχική αγωγή ( ή η επιπρόσθετη) πρέπει να περιλαμβάνει έναν ΑΜΕΑ ή έναν ARB, αποσκοπώντας στα καλύτερα αποτελέσματα για τη νεφρική λειτουργία.

-  Κύριος στόχος της αντιυπερτασικής αγωγής είναι η επίτευξη και διατήρηση της ΑΠ στόχου. Αν η ΑΠ στόχος δεν επιτευχθεί μέσα σε έναν μήνα από την έναρξη της αγωγής, αύξησε τη δόση του αρχικού φαρμάκου ή πρόσθεσε ένα δεύτερο φάρμακο από τις παραπάνω κατηγορίες. Ο γιατρός θα πρέπει να συνεχίσει να αξιολογεί την ΑΠ και να τροποποιεί το θεραπευτικό σχήμα μέχρι την επίτευξη της ΑΠ στόχου. Αν ο θεραπευτικός στόχος δεν επιτευχθεί με δύο φάρμακα, πρόσθεσε και τιτλοποίησε και ένα τρίτο φάρμακο από τα παραπάνω.

ΑΜΕΑ και ARBδεν πρέπει να χρησιμοποιούνται παράλληλα. Αν η ΑΠ στόχος δεν μπορεί να επιτευχθεί χρησιμοποιώντας τις παραπάνω κατηγορίες φαρμάκων, είτε λόγω αντενδείξεων χρήσης κάποιων από αυτά, είτε λόγω ανάγκης χρήσης περισσότερων από 3 φαρμάκων για την επίτευξη του στόχου, αντιυπερτασικά φάρμακα από άλλες κατηγορίες μπορούν να χρησιμοποιηθούν.

Παραπομπή των ασθενών δυνατόν να απαιτείται, όταν η ΑΠ στόχος δεν μπορεί να επιτευχθεί ακολουθώντας την παραπάνω στρατηγική ή για την διαχείριση ασθενών με πολύπλοκα προβλήματα, για τους οποίους απαιτούνται επιπρόσθετες κλινικές εκτιμήσεις.

Σχόλια:

Οι νέες συστάσεις επιχειρούν να απλοποιήσουν τη διαχείριση της υπέρτασης. Πλέον υπάρχουν μόνο δύο ομάδες ασθενών με διαφορετικά όρια-στόχους ΑΠ. Οι νέες συστάσεις, θέτουν λιγότερο αυστηρά όρια ΑΠ για τους ασθενείς <60 ετών με ΣΔ και ΧΝΝ, αλλά και για τους ηλικιωμένους, σε σχέση με το επιθετικότερο JNC-7. Σε μεγάλο βαθμό οι οδηγίες αυτές συμβαδίζουν με τις πρόσφατες της European Society of Hypertension (2013), που συστήνουν στόχους ΣΑΠ<140mmHg και ΔΑΠ<90mmHgσχεδόν για όλους, εκτός από τους διαβητικούς όπου συστήνουν ΔΑΠ<85mmHgκαι τους ηλικιωμένους ασθενείς <80 ετών, όπου συστήνουν ΣΑΠ μεταξύ 140-150mmHg. Οι οδηγίες αυτές έρχονται να ικανοποιήσουν τους γιατρούς που φροντίζουν ηλικιωμένους ασθενείς και εξέφραζαν φόβους για δυνητική βλάβη των ασθενών τους από υπερβολική θεραπεία της υπέρτασης. Δεν είναι σπάνιο το φαινόμενο ηλικιωμένοι ασθενείς να εμφανίζουν ορθοστατικά συμπτώματα, συνεπεία της αντιυπερτασικής αγωγής τους. Οι ασθενείς αυτοί παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο για πτώσεις και τις επιπτώσεις αυτών.

Επίσης στις νέες οδηγίες, το JNC-8 δέχεται πλέον τους ΑΜΕΑ, τους CCB και τους ARB, ως εξίσου λογικές επιλογές ως θεραπεία πρώτης γραμμής με τα θειαζιδικά διουρητικά, οπισθοχωρώντας από τη σύσταση του JNC-7, πως τα θειαζιδικά διουρητικά πρέπει να αποτελούν την αρχική θεραπεία για τους περισσότερους αντιυπερτασικούς. Αντίθετα στις νέες οδηγίες, τροποποίηση που δυνατόν να ξενίσει τους γιατρούς της ΠΦΥ, αποτελεί ο αποκλεισμός των πολυχρησιμοποιημένων και αγαπημένων Β-αναστολέων από την πρώτη γραμμή αντιυπερτασικών.

Ευάγγελος Φραγκούλης, MD, MSc

Γεν. Γραμματέας της Ελληνικής Ένωσης Γενικής Ιατρικής

Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση της υπερλιπιδαιμίας ACC/AHA 2013

Άρθρο μου, μετά από πρόσκληση, στο νέο ιστότοπο της Ιατρικής Εταιρείας Αθηνών http://www.mednet.gr/medical/602/30/-

Πρόσφατα δημοσιεύτηκαν ηλεκτρονικά στο JΑCC, http://content.onlinejacc.org/data/Journals/JAC/0/11002.pdf, οι επί μακρόν αναμενόμενες κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση της υπερλιπιδαίμιας των Am. Col. of Cardiology (ACC) και American Heart Association (AHA) “Guidelines on treatment of high blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults.” Στόχο των οδηγιών αποτέλεσε η προσπάθεια ανάδειξης αυτών που πρέπει να λαμβάνουν αγωγή, του είδους της αγωγής και της έντασης της.

Η επιτροπή εμπειρογνωμόνων, βασισμένη σε μια μεγάλη βάση, ισχυρών δεδομένων, αναγνώρισε 4 μεγάλες κατηγορίες ασθενών που ωφελούνται από την αγωγή με στατίνες, στα πλαίσια δευτερογενούς ή πρωτογενούς πρόληψης. Σε αυτούς ξεκάθαρα η ελάττωση του καρδιαγγειακού κινδύνου (ΚΑΚ) από την αγωγή υπερκεράζει το κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών. Άτομα με:

A) κλινικά έκδηλη αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσο (ΑΣΚΑΝ)- Στεφανιαία Νόσο, Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο/ Παροδικό Ισχαιμικό Εγκεφαλικό, Περιφερική Αγγειοπάθεια

B) πρωτοπαθώς αυξημένες τιμές LDL–C >190 mg/dL

Γ) Σακχαρώδη Διαβήτη (ΣΔ), ηλικία 40-75 έτη και LDL–C 70 -189 mg/dL και χωρίς κλινικά έκδηλη ΑΣΚΑΝ

Δ) χωρίς κλινικά έκδηλη ΑΣΚΑΝ ή ΣΔ και LDL–C 70-189 mg/dL και υπολογιζόμενο 10-ετή καρδιαγγειακό κίνδυνο >7.5% (συστήνεται η χρήση ενός νέου εργαλείου υπολογισμού του ΚΑΚ).

Αναγνωρίστηκαν παράλληλα δυο κατηγορίες θεραπειών με στατίνη, που δύνανται να χρησιμοποιηθούν στην δευτερογενή και στην πρωτογενή πρόληψη:

Α) η υψηλής- έντασης αγωγή (ελάττωση της LDL–C κατά ≥50%)- περιλαμβάνει την Ατορβαστατίνη σε δόσεις 40-80 mg ημερησίως και την Ροσουβαστατίνη σε δόσεις 20-40 mg ημερησίως

Β) η μέτριας- έντασης αγωγή (ελάττωση της LDL–C κατά 30% με <50%)- περιλαμβάνει την Ατορβαστατίνη 10-20mg, τη ροσουβαστατίνη 5-10mg, τη Σιμβαστατίνη 20-40mg, τη Λοβαστατίνη 40mg, τη Φλουβαστατίνη XL 80mg και τη Πιταβαστατίνη 2-4mg.

Η επιτροπή εμπειρογνωμόνων ήταν αδύνατο να βρει στοιχεία από RC μελέτες που να υποστηρίζουν τη συνέχιση της χρήσης θεραπευτικών στόχων για την LDL–C. Τη θέση τους παίρνει ένας θεραπευτικός αλγόριθμος, που συστήνει κατάλληλης έντασης θεραπεία με στατίνες σε αυτούς που είναι πιθανότερο να ωφεληθούν.

Συστάσεις για αγωγή με στατίνες

Α) Ασθενείς <75 ετών, με κλινικά έκδηλη ΑΣΚΑΝ πρέπει να λαμβάνουν υψηλής έντασης αγωγή με στατίνη, εκτός κι αν υπάρχουν αντενδείξεις για αυτή. Επί αντενδείξεων για υψηλής έντασης αγωγή δυνατόν να λαμβάνουν μέτριας έντασης αγωγή (βαθμός Α).

Β) Ασθενείς με αυξημένες τιμές LDL–C >190 mg/dL, αφού αποκλειστούν δευτεροπαθή αίτια υπερλιπιδαιμίας, πρέπει να λαμβάνουν υψηλής έντασης αγωγή με στατίνη, εκτός κι αν υπάρχουν αντενδείξεις. Επί δυσανεξίας σε υψηλής έντασης αγωγή με στατίνη, χρησιμοποιείται η υψηλότερη ανεκτή ένταση αγωγής (βαθμός Β).

Γ) Ασθενείς με ΣΔ, ηλικία 40-75 έτη και LDL–C 70 -189 mg/dL και χωρίς κλινικά έκδηλη ΑΣΚΑΝ, πρέπει να λαμβάνουν μέτριας έντασης αγωγή με στατίνη (βαθμός Α).

Δ) Ασθενείς χωρίς κλινικά έκδηλη ΑΣΚΑΝ ή ΣΔ και LDL–C 70-189 mg/dL και με υπολογιζόμενο 10-ετή ΚΑΚ >7.5% πρέπει να λαμβάνουν μέτριας ή υψηλής έντασης αγωγή με στατίνη (βαθμός Α).

Σχόλια:

Οι νέες κατευθυντήριες οδηγίες μετατοπίζουν την προσοχή από τους θεραπευτικούς στόχους της LDL-C σε έναν νέο θεραπευτικό αλγόριθμο. Εγκαταλείφτηκε η ευρέως αποδεκτή τα τελευταία 15 έτη τακτική της επίτευξης θεραπευτικών στόχων, καθώς εμφάνιζε τρία προβλήματα. Τα τρέχοντα δεδομένα από κλινικές μελέτες δεν υποδεικνύουν ποιοι πρέπει να είναι οι θεραπευτικοί στόχοι. Δεν γνωρίζουμε το μέγεθος της επιπρόσθετης ελάττωσης του ΚΑΚ, που δυνατόν να επιτευχθεί με έναν στόχο χαμηλότερο από έναν άλλο. Δεν λαμβάνονται υπόψη οι δυνητικές ανεπιθύμητες ενέργειες από τυχόν συνδυαστικές θεραπείες, που απαιτούνται για την επίτευξη των στόχων.

Πολλοί γιατροί μέχρι τώρα χρησιμοποιούσαν στόχους, όπως LDL–C <70 mg/dL και <100 mg/dL για δευτερογενή και πρωτογενή πρόληψη. Παρόλα αυτά στοιχεία από RC μελέτες ξεκάθαρα δείχνουν ελάττωση των ΑΣΚΑΝ επεισοδίων χρησιμοποιώντας τη μέγιστη ανεκτή ένταση στατίνης. Αντίθετα δεν υπάρχουν μελέτες με τιτλοποίηση της φαρμακευτικής αγωγής προς επίτευξη ειδικών LDL–C στόχων, που να δείχνουν καλύτερα ΑΣΚΑΝ αποτελέσματα. Η χρήση LDL–C στόχων δυνατόν να οδηγήσει σε υπο-θεραπεία με την τεκμηριωμένη στατίνη και σε υπερ-θεραπεία με μη επαρκώς τεκμηριωμένες μη-στατίνες (επίτευξη του στόχου χρησιμοποιώντας μικρότερη δόση στατίνης- υπο-ιδανική, συνδυάζοντας την με μη-στατίνη).

Εκτός των στατινών, οι υπόλοιποι υπολιπιδαιμικοί παράγοντες, ακόμα κι αν ελαττώνουν σημαντικά την χοληστερόλη, δεν παρουσιάζουν τεκμηριωμένο κλινικό όφελος. Η ανασκόπηση RC μελετών που αξιολογούσαν την ελάττωση των επεισοδίων ΑΣΚΑΝ από μονοθεραπεία με μη-στατίνες, καθώς και αυτών που αξιολογούσαν την επιπρόσθετη ελάττωση των επεισοδίων ΑΣΚΑΝ από μη-στατίνες που προστέθηκαν σε στατίνες, δεν ανέδειξαν στοιχεία που να υποστηρίζουν τη χρήση συνδυασμών μη-στατινών με στατίνες στη καθ’ ημέρα πρακτική.

Τα στοιχεία από τις μελέτες έθεσαν ξεκάθαρα την ανάγκη για αλλαγή του ορίου στον υπολογιζόμενο 10ετή ΚΑΚ, πάνω από το οποίο συστήνεται φαρμακευτική αγωγή. Από το 10% με τις νέες οδηγίες πέφτει στο 7.5%, καθώς το δυνητικό όφελος στα καρδιαγγειακά επεισόδια από την αγωγή με στατίνη στην ομάδα αυτή φαίνεται ισχυρά τεκμηριωμένο. Η παραπάνω αλλαγή αναμένεται να αυξήσει σημαντικά τον αριθμό αυτών που λαμβάνουν στατίνες.

Η δραστική αλλαγή των οδηγιών σε σχέση με την προηγούμενη έκδοση τους, δημιουργεί σημαντική σύγχυση στους γιατρούς, αλλά και αρκετά ερωτηματικά. Μήπως οι προηγούμενες δεν ήταν βασισμένες σε ισχυρά στοιχεία; Κι αν αυτό ισχύει, γιατί εκδόθηκαν αυτές τότε; Πολλές είναι οι επικρίσεις και οι αμφισβητήσεις, τόσο από μεμονωμένους ειδικούς, όσο και από επιστημονικούς φορείς, για τις νέες οδηγίες. Μένει να δούμε αν οι γιατροί θα συμμορφωθούν με αυτές ή θα συνεχίσουν να στηρίζονται αποκλειστικά στους στόχους της LDL-C.

Ευάγγελος Φραγκούλης, MD, MSc

Γεν. Γραμματέας της Ελληνικής Ένωσης Γενικής Ιατρικής