Καταρχάς θα ήθελα να σας
ευχαριστήσω που μου δίνετε το βήμα να σας παρουσιάσω τις θέσεις της Ελληνικής
‘Ένωσης Γενικής Ιατρικής και της ΕΛΕΓΕΙΑ για τη σχεδιαζόμενη μεταρρύθμιση στην
ΠΦΥ. Είναι σαφές πως ενώ όλοι έχουν λόγο στο διάλογο για τη μεταρρύθμιση αυτή,
οι Γενικοί Γιατροί έχουμε τον κύριο λόγο, καθώς είμαστε οι γιατροί που έχουμε
εξειδικευτεί στην ΠΦΥ και την παρείχαμε και θα συνεχίσουμε να την παρέχουμε,
ελπίζουμε σε ένα πιο πρόσφορο πλαίσιο, στο σύνολο των Ελλήνων πολιτών, από το
Κολωνάκι μέχρι και τη Γαύδο. Τις πάγιες θέσεις μας για την αναγκαία
μεταρρύθμιση στην ΠΦΥ τις καταθέτουμε διαχρονικά τα τελευταία 30 έτη σε όλους
τους Υπουργούς Υγείας.
Με ιδιαίτερη ικανοποίηση
παρακολουθήσαμε τον Υπουργό Υγείας κ. Άδωνι Γεωργιάδη να δηλώνει την επιθυμία
του να προχωρήσει τη μεταρρύθμιση στη
ΠΦΥ και να ενεργοποιήσει το θεσμό του οικογενειακού γιατρού. Επίσης με ιδιαίτερο ενδιαφέρον αναμέναμε την
ανακοίνωση των πορισμάτων των δυο επιστημονικών επιτροπών που επεξεργάστηκαν το
θέμα. Θα θέλαμε στο σημείο αυτό να ευχαριστήσουμε την επιτροπή υπό τον καθηγητή
κ. Σουλιώτη, η οποία προσκάλεσε την Ελληνική Ένωση Γενικής Ιατρικής να
καταθέσει τις προτάσεις- θέσεις της σχετικά με τη μεταρρύθμιση, διακρίνοντας
πως η Γενική Ιατρική αποτελεί την ειδικότητα που ασχολείται αποκλειστικά και
μόνο με την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας.
Και οι δύο επιτροπές, βασισμένες
σε πλήθος στοιχείων από διεθνείς μελέτες, ενστερνίζονται τις περισσότερες από
τις προτάσεις- θέσεις μας. Δεν θα μπορούσε να γίνει και αλλιώς, καθώς ο ισχυρός
προσανατολισμός ενός συστήματος υγείας στην ΠΦΥ σχετίζεται τεκμηριωμένα με
καλύτερα αποτελέσματα υγείας και σε χαμηλότερα κόστη (“cost-effective”) μέσω της συνέχειας στη φροντίδα και της πρόσβασης σε
περισσότερο κατάλληλες υπηρεσίες,
υψηλότερη ικανοποίηση του πληθυσμού για τις υπηρεσίες υγείας και ελάττωση
των ανισοτήτων στην υγεία του πληθυσμού.
Αναλυτικότερα η ΠΦΥ που όλοι οραματιζόμαστε- τόσο οι δύο επιτροπές, όσο
η ΕΛΕΓΕΙΑ και η Ελληνική Ένωση Γενικής Ιατρικής, περιλαμβάνει:
-
την ανάπτυξη
ενός καθολικού, ενιαίου και ολοκληρωμένου συστήματος Πρωτοβάθμιας Φροντίδας
Υγείας με την υπαγωγή σε αυτό όλων των δημόσιων δομών ΠΦΥ (Κέντρα Υγείας
και Περιφερειακά Ιατρεία ΕΣΥ, μονάδες ΠΦΥ ΕΟΠΥΥ, δομές Τοπικής Αυτοδιοίκησης
κ.ά.)
-
την περιφερειακή
συγκρότηση του συστήματος ΠΦΥ υπό τις ΥΠε.
-
την διοικητική-διαχειριστική
αυτονομία των μονάδων ΠΦΥ από τα νοσοκομεία και τη λειτουργική και
επιστημονική διασύνδεση τους με αυτά.
-
την 24ωρη
λειτουργία των μονάδων ΠΦΥ με οικογενειακούς γιατρούς, για έκτακτα
περιστατικά, ώστε να προστατεύουν τα ΤΕΠ των νοσοκομείων από τα απλά
περιστατικά
-
την
οριοθέτηση της πρόσβασης– μόνο μετά από παραπομπή– στη νοσοκομειακή περίθαλψη
και στις εξειδικευμένες υπηρεσίες ιατρών εντός των νοσοκομείων
-
την καθολική
κάλυψη του πληθυσμού με προσδιορισμό μίας βασικής δέσμης υπηρεσιών προς όλους τους πολίτες και όχι μόνο τους
ασφαλιστικά ενήμερους
-
την έμφαση
στην πρόληψη και την προαγωγή υγείας, τη διαχείριση των παραγόντων κινδύνου
και την υλοποίηση εθνικού προγράμματος προσυμπτωματικού ελέγχου.
-
την εφαρμογή
του θεσμού του οικογενειακού ιατρού, που κρίνεται ως πρωταρχικής σημασίας
για την μεταρρύθμιση στην ΠΦΥ. Αυτή περιλαμβάνει:
o
την υποχρεωτική
εγγραφή του πολίτη στο μητρώο του οικογενειακού ιατρού
o
την ελευθερία
επιλογής οικογενειακού ιατρού από τον πολίτη με δυνατότητα αλλαγής του,
όταν δεν είναι ευχαριστημένος (ενδυνάμωση του χρήστη)
o
την θέση ανώτερου
ορίου στον πληθυσμό ευθύνης κάθε οικογενειακού γιατρού. Στον κατάλογο κάθε
οικογενειακού ιατρού είναι δυνατό να εγγράφονται έως 2.000 πολίτες.
o
την ανανέωση
των οικογενειακών ιατρών περιοδικά. Το σύστημα δεν πρέπει να είναι κλειστό.
Στην ανανέωση των συμβάσεων των οικογενειακών γιατρών θα πρέπει να λαμβάνονται
υπόψη οι προτιμήσεις των χρηστών. Θα πρέπει να δίνεται ένας «αέρας» στον αριθμό
των διαθέσιμων οικογενειακών γιατρών, ώστε να μπορούν εκφραστούν οι προτιμήσεις
των χρηστών και όχι να γεμίζουν οι λίστες των οικογενειακών γιατρών
υποχρεωτικά, καθώς δεν θα υπάρχει άλλος γιατρός διαθέσιμος. Επίσης θα πρέπει να
λαμβάνεται υπόψη ο έλεγχος – auditing-
της ποιότητας των προσφερομένων υπηρεσιών υγείας από τον κάθε ιατρό,
συνυπολογίζοντας τη συμμόρφωση με κλινικά πρωτόκολλα, την επίτευξη κλινικών
στόχων, τη διαχείριση χρονίων νοσημάτων, τη συνταγογραφική συμπεριφορά, τη
συμμετοχή σε δραστηριότητες συνεχιζόμενης ιατρικής εκπαίδευσης, τις παραπομπές,
τα παραπτώματα, τα ιατρικά λάθη, κλπ). Οι
οικογενειακοί ιατροί με τη χειρότερη αξιολόγηση δυνατόν να αποβάλλονται από το
σύστημα και τη θέση τους να καταλαμβάνουν νέοι. Πρέπει να σημειωθεί πως ο
αριθμός των οικογενειακών ιατρών πρέπει να καθορίζεται από τις ανάγκες των
πληθυσμών και να είναι σχετικά σταθερός, από τη στιγμή που η αποζημίωση θα
βασίζεται στο capitation.
Διαφορετικά θα υπάρξει ευτελισμός της αποζημίωσης τους
o
την ανάγκη ενός ενιαίου πλαισίου συνεργασίας των οικογενειακών ιατρών με το νέο
σύστημα με την υιοθέτηση της πλήρους απασχόλησης, είτε στις μονάδες ΠΦΥ, είτε
σε ιδιωτικά ιατρεία οικογενειακής ιατρικής
o
την υιοθέτηση ενός ενιαίου συστήματος αποζημίωσης για όσους αναλάβουν ρόλο οικογενειακού ιατρού, το
οποίο θα περιλαμβάνει «κατά κεφαλήν»
αμοιβή (capitation) και επιπλέον
αμοιβή στη βάση αποτελεσμάτων- διαχείριση πολλαπλών προβλημάτων, υποστήριξη
δράσεων πρόληψης κ.λπ. Ο οικογενειακός γιατρός, είτε εργάζεται στο ιδιωτικό
ιατρείο του, είτε σε μονάδα ΠΦΥ, θα πρέπει να αποζημιώνεται με τον ίδιο τρόπο.
Η μόνη διαφορά τους θα πρέπει να είναι ένα επιπλέον ποσό για τον ιδιώτη, για τη
δομή που συντηρεί και παρέχει στο σύστημα ΠΦΥ.
o
την υιοθέτηση ισχυρών κινήτρων για την επάνδρωση άγονων και ανεπιθύμητων περιοχών. Η
μέθοδος αποζημίωσης των οικογενειακών ιατρών αυτών, θα πρέπει να διαφέρει,
καθώς δεν θα έχουν εκ των πραγμάτων τη δυνατότητα να φθάσουν σε μεγάλες λίστες
ασθενών.
o
αμοιβή
του οικογενειακού ιατρού αντάξια του κομβικού ρόλου και της ευθύνης που
αναλαμβάνει μέσα στο σύστημα της ΠΦΥ. Θα πρέπει να ικανοποιεί τον ιατρό και να
μην τον εξωθεί να επιδιώκει παραπληρωμές.
-
τη δημιουργία ηλεκτρονικού φακέλου ασθενούς
-
τη θέσπιση
στόχων ποιότητας για όλες τις δομές και τη πιστοποίηση τόσο των δομών
–δημόσιων και ιδιωτικών – όσο και των ιδίων των ιατρών. Απαραίτητη η ανάπτυξη ενός
συστήματος αξιολόγησης και ελέγχου της ποιότητας παρεχόμενων υπηρεσιών
ΠΦΥ μέσω θέσπισης κριτηρίων ποιότητας και δεικτών και η υιοθέτηση κλινικών
κατευθυντήριων οδηγιών για την φροντίδα υγείας στην ΠΦΥ. Εδώ θα πρέπει να
τονιστεί πως η ΕΛΕΓΕΙΑ, ως μέλος της WONCA, διαθέτει έτοιμα ειδικά εργαλεία αξιολόγησης και
πιστοποίησης δομών ΠΦΥ.
-
την μετατόπιση
πόρων από το έως τώρα
νοσοκομειοκεντρικό σύστημα υγείας προς την αποδοτικότερη ΠΦΥ
Ας δούμε τώρα το μοναδικό, αλλά ουσιώδες σημείο στο οποίο υπάρχει
διάσταση απόψεων μεταξύ των δυο επιτροπών. Η επιτροπή υπό τον κ. Σουλιώτη απορρίπτει τη σύνδεση του θεσμού του
οικογενειακού ιατρού με το “gatekeeping”- το υποχρεωτικό της παραπομπής από τον
οικογενειακό γιατρό προς τον ειδικό, ώστε να αποζημιωθεί η επίσκεψη από τον
ασφαλιστικό φορέα. Αντίθετα η επιτροπή,
υπό τον κ. Θεοδωράκη και με τη συνεργασία της ομάδας δράσης για την Ελλάδα της
Ευρωπαϊκής Επιτροπής, οδηγήθηκε σε διαφορετικά συμπεράσματα, προτείνοντας την
υποχρεωτική παραπομπή από τον οικογενειακό γιατρό για επίσκεψη στην
εξειδικευμένη και δευτεροβάθμια φροντίδα υγείας. Από το υποχρεωτικό της
παραπομπής δυνατόν να εξαιρούνται χρόνιοι ασθενείς και επιλεγμένα νοσήματα. Στο
σημείο αυτό θα πρέπει να τονιστεί η σχεδόν απόλυτη ταύτιση των θέσεων της
επιτροπής αυτής με τις προτάσεις που εμείς διατυπώσαμε. Η ανακοίνωση των
προτάσεων της δεύτερης επιτροπής πυροδότησε ποικίλες αντιδράσεις από
συνδικαλιστικούς φορείς ιατρών και γέννησε πολλά ερωτηματικά. Ο θεσμός του
οικογενειακού γιατρού με λειτουργία gatekeeping είναι για αυτούς
αναχρονιστικός, δαπανηρός και επικίνδυνος. Οι θέσεις αυτές τεκμηριώνονται
άραγε; Μάλλον όχι…
Η ελεύθερη πρόσβαση σε ειδικούς σημαίνει ποιοτικότερη φροντίδα;
Στην Ελλάδα δεν υπάρχει μέχρι
τώρα λειτουργία “gatekeeping”
και ο κάθε ασθενής θεωρητικά δύναται να χρησιμοποιεί όποιον πάροχο και υπηρεσία
ο ίδιος επιθυμεί. Παρότι κάποιος θα πίστευε πως αυτό αντιστοιχεί με αυξημένη
προσβασιμότητα σε υπηρεσίες, στην πραγματικότητα αυτό δεν ισχύει. Συμμετοχές
στο κόστος της φροντίδας, ιδιωτικές πληρωμές και παραπληρωμές καθιστούν πολύ
σημαντικό το μερίδιο της ιδιωτικής δαπάνης σε σχέση με τη συνολική δαπάνη για
την υγεία. Σε συνδυασμό με την οικονομική δυσχέρεια σημαντικό ποσοστό του πληθυσμού αναφέρει
ανικανοποίητες ανάγκες υγείας λόγω κόστους ή μη διαθεσιμότητας (5η θέση στην
Ευρώπη…). Δεν πρέπει να λησμονούμε, πως μεγάλος αριθμός ειδικών επέλεξε να μην
συμβληθεί με τον ΕΟΠΥΥ, συνεπεία των υπερβολικά χαμηλών αποζημιώσεων και
υπάρχουν ολόκληροι νομοί στους οποίους δεν αντιπροσωπεύονται σημαντικές
ειδικότητες στο δημόσιο σύστημα ΠΦΥ. Το κόστος χρόνου είναι επίσης σημαντικό
για εξειδικευμένες υπηρεσίες με μακρές λίστες αναμονής, όταν δεν υπάρχει
δυνατότητα για ιδιωτική πληρωμή- παραπληρωμή. Παράλληλα η ελεύθερη πρόσβαση σε
ειδικούς σε συνδυασμό με τον ιατρικό πληθωρισμό πυροδοτούν την προκλητή ζήτηση
υπηρεσιών υγείας, οδηγώντας σε χρήση δαπανηρών υπηρεσιών που δεν χρειάζονται
και που συχνά είναι και επιβλαβείς (πχ πολλαπλάσιος αριθμός CT-scans σε αναλογία πληθυσμού από άλλα ευρωπαϊκά κράτη με σημαντική έκθεση σε ακτινοβολία). Η μη συντονισμένη χρήση
εξειδικευμένων ιατρών οδηγεί σε μια κατακερματισμένη φροντίδα, προσανατολισμένη
στην ασθένεια και στη διάγνωση και όχι σε μια ολιστική προσέγγιση.
Ο
θεσμός του οικογενειακού ιατρού είναι επικίνδυνος;
Μάλλον το αντίθετο συμβαίνει,
αλλιώς δεν θα αποτελούσε τη ραχοκοκαλιά στην πλειοψηφία των συστημάτων υγείας
των ανεπτυγμένων χωρών, πλην των ΗΠΑ με τις τρομακτικές δαπάνες υγείας και τις
αδιανόητες ανισότητες. Πολλές μελέτες τόσο σε αναπτυγμένες, όσο και σε
αναπτυσσόμενες χώρες, δείχνουν πως χώρες με ισχυρότερη ΠΦΥ έχουν καλύτερα
αποτελέσματα υγείας συμπεριλαμβανομένων: της ολικής θνησιμότητας, της
θνησιμότητας από καρδιαγγειακά, της βρεφικής θνησιμότητας, της πρωιμότερης
διάγνωσης καρκίνων, όπως του παχέος εντέρου, του μαστού, του τραχήλου της
μήτρας και του μελανώματος. Αντίθετα η μεγαλύτερη εισροή ειδικών σε ένα σύστημα
σχετίζεται με φτωχότερα αποτελέσματα και αυξημένο κόστος). Σε ΗΠΑ και Αγγλία
κάθε επιπλέον οικογενειακός ιατρός ανά 10.000 πληθυσμού (αντιστοιχεί σε αύξηση
του αριθμού τους κατά 12-20%) σχετίζεται με μια ελάττωση στη θνησιμότητα κατά
3-10%, ανάλογα με το αίτιο θανάτου (αντιστοιχεί σε αποφυγή 120.000 θανάτων/
έτος στις ΗΠΑ). Αυτό ισχύει ακόμα και μετά από έλεγχο της επίδρασης
κοινωνικό-δημογραφικών και κοινωνικοοικονομικών χαρακτηριστικών.
Τότε γιατί δημιουργείται τόσος θόρυβος για τη λειτουργία του gate-keeping;
Ο λόγος που δεν προχώρησε η
μεταρρύθμιση στην ΠΦΥ, από την εποχή του Π. Αυγερινού το 1983, ήταν η ανάγκη
ρήξης με ισχυρά εδραιωμένα επαγγελματικά και επιχειρηματικά συμφέροντα, που
βολεύονται από τη κατακερματισμένη και ανοργάνωτη ΠΦΥ. Στην παρούσα συγκυρία η
μεταρρύθμιση είναι απέναντι και στη νοσηρή κατάσταση που δημιουργεί ο
πληθωρισμός των εξειδικευμένων ιατρών (πρώτη χώρα στον ΟΑΣΑ σε αριθμό γιατρών
αναλογικά με τον πληθυσμό), παράλληλα με τη στρεβλή κατανομή τους, τόσο σε
ειδικότητες (η μικρότερη αναλογία γενικών ιατρών ανά πληθυσμό στον ΟΑΣΑ), όσο
και γεωγραφικά (υπερκορεσμός στα αστικά κέντρα, ελλείψεις σε αγροτικές
περιοχές). Το πρόβλημα αυτό, που προέκυψε από την απουσία κάθε κρατικού
προγραμματισμού, αλλά και τις προσωπικές επιλογές του καθενός, δημιουργεί
ασφυκτικές συνθήκες για την επιβίωση των ειδικών ιατρών. Η μέχρι πρότινος
απουσία κάθε ελέγχου και η προκλητή ζήτηση υπηρεσιών υγείας που επέτρεπε,
κουκούλωνε το πρόβλημα. Σε ένα σύστημα υγείας που ελέγχεται ηλεκτρονικά, που
αναζητεί την αποδοτικότητα των πόρων που δαπανώνται και στηρίζεται σε κλινικές
κατευθυντήριες οδηγίες, το πρόβλημα οξύνεται. Δυστυχώς για τους συναδέλφους μας
ειδικούς, το πρόβλημα δεν λύνεται απλά με την ελεύθερη πρόσβαση των ασθενών σε
αυτούς. Ακόμα και στην πρόταση της
επιτροπής υπό τον κ. Σουλιώτη, για την αποζημίωση των ειδικών προτείνεται ως αναγκαία η εφαρμογή πολιτικών
αποζημίωσης στη βάση του όγκου των παρεχόμενων φροντίδων (αντίστροφη σχέση) και
των σφαιρικών προϋπολογισμών ανά ειδικότητα και ανά περιοχή. Τι σημαίνει αυτό;
Η πίτα θα είναι συγκεκριμένη για κάθε ειδικότητα, ανεξάρτητα με τις πράξεις και
τις επισκέψεις που θα πραγματοποιούνται και θα τη μοιράζονται όλοι. Αφήνεται η
αγορά να αυτορυθμιστεί.
Τι προτείνουμε;
Η φιλοσοφία της ΠΦΥ προτείνει πως η φροντίδα οφείλει να προέρχεται από
τον γενικό ιατρό, όπου αυτό είναι δυνατό και από τον ειδικό, όπου αυτό είναι
απαραίτητο. Είμαστε κάθετα αντίθετοι με την πρόταση της επιτροπής υπό τον
κ. Σουλιώτη «όταν διαγιγνώσκεται χρόνιο νόσημα σε κάποιο ασθενή να τον
συνδέουμε με εξειδικευμένο ιατρό», καθώς οδηγεί στον κατακερματισμό της
φροντίδας του ασθενούς. Το είδος του νοσήματος και η βαρύτητα αυτού καθορίζουν
την ανάγκη παραπομπής σε εξειδικευμένο γιατρό. Δεν πρέπει άλλωστε να ξεχνάμε,
πως ο οικογενειακός ιατρός, ανάμεσα στα άλλα, έχει εξειδικευτεί στην διαχείριση
των συνήθων χρόνιων νοσημάτων. Παράλληλα πρέπει να συνυπολογίζουμε πως ενώ στόχος του εξειδικευμένου γιατρού
είναι η θεραπεία μιας μεμονωμένης ασθένειας, του οικογενειακού γιατρού είναι η
βελτίωση της συνολικής υγείας του ασθενούς. Φυσικά όταν κρίνεται σκόπιμο κάποιο
χρόνιο νόσημα θα πρέπει να αντιμετωπίζεται από την ομάδα αντιμετώπισης χρονίων
νοσημάτων, όχι όμως συλλήβδην όλα. Στην περίπτωση αυτή απαιτείται αρμονική
συνεργασία ανάμεσα στην ΠΦΥ και τη δευτεροβάθμια φροντίδα υγείας (ειδικοί,
νοσοκομειακή φροντίδα, εξειδικευμένες διαγνωστικές υπηρεσίες).
Εν κατακλείδι γνώμονας στο
σχεδιασμό της επόμενης μέρας στην ΠΦΥ πρέπει να είναι αποκλειστικά και μόνο η
βελτίωση της υγείας του πληθυσμού και η προσφορά ποιοτικών και αποδοτικών
υπηρεσιών υγείας στους ασθενείς , όχι τα συμφέροντα επαγγελματικών ομάδων, ούτε
τα επιχειρηματικά.
Ευχόμαστε να
υπάρξει ισχυρή πολιτική βούληση και η μεταρρύθμιση στην ΠΦΥ της χώρας να μην
μείνει στα χαρτιά, για άλλη μια φορά.
Την έχει
ανάγκη η υγεία των ελλήνων, τώρα περισσότερο από ποτέ.
